L'endo expert

Endodontie

Krishna Patel

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Dans l'épisode de ce mois-ci de l'expert endo, Kreena Patel discute d'un cas utilisant l'élévation de la marge profonde (DME).

Les marges sous-gingivales sont un défi clinique courant. Nous rencontrons régulièrement cette situation lors de la restauration de dents traitées par endodontie.

Le concept d'élévation de la marge profonde a été présenté pour la première fois par Dietschi et Spreafico en 1998. Il a gagné en popularité à la suite de l'article « Élévation de la marge profonde : un changement de paradigme » de Pascal Magne et Roberto Spreafico en 2012.

Une restauration directe est utilisée pour élever le bord de la cavité à un emplacement équigingival ou supragingival.

Les marges sous-gingivales profondes sont particulièrement difficiles à gérer avec les restaurations indirectes. Les défis incluent :

Les restaurations collées indirectes sont souvent choisies parce qu'elles sont esthétiques et conservatrices pour préserver plus de tissu dentaire.

Cependant, ils nécessitent un excellent contrôle de l'humidité pendant la procédure de scellement adhésif. L'excès de ciment de résine doit également être éliminé avant le durcissement, ce qui prend du temps et présente un risque de saignement lorsqu'il est effectué en sous-gingival.

Cela peut compromettre l'étanchéité et risquer une fuite de la restauration à long terme. Déplacer la marge plus coronairement peut aider à éliminer bon nombre de ces problèmes.

Le DME permet de placer une digue en caoutchouc pendant la procédure de cimentation, ce qui peut offrir des résultats à long terme plus prévisibles (Figure 1).

Le DME est moins important lors de l'utilisation de ciments traditionnels (phosphate de zinc ou GIC) pour les restaurations indirectes non collées. Ceux-ci sont moins sensibles à la technique, ne nécessitent pas d'isolation stricte et peuvent être retirés après le durcissement du ciment. Cependant, la prise d'empreinte sous-gingivale précise pose toujours un défi (Figure 2).

Il est plus facile de placer une restauration directe en sous-gingival. Le contrôle de l'humidité est nécessaire pendant une période plus courte et un système matriciel permet d'y parvenir. Le DME ne doit être utilisé que si une bonne étanchéité peut être obtenue.

Le principal défi pour DME est d'adapter la bande matricielle à la base de la restauration (Figure 3). Des systèmes matriciels spéciaux ont été développés à cet effet. Les bandes de matrice régulières peuvent également être adaptées d'un côté pour aider la bande à s'asseoir plus profondément. Les cales, le ruban de téflon et les matériaux de barrage en caoutchouc photopolymérisé (tels que Opaldam) sont également utiles pour aider à obtenir une bonne étanchéité.

Il est important d'évaluer si une dent est restaurable avant d'effectuer un traitement endodontique.

Cela comprend l'élimination de toutes les restaurations et caries existantes et la vérification qu'une restauration bien scellée peut être placée. Dans le cadre de ce processus, le clinicien peut effectuer un DME et placer la restauration composite pré-endodontique définitive. Après le traitement du canal radiculaire, la marge de la restauration indirecte peut être placée sur le composite.

Il n'est pas toujours possible d'établir un point de contact lors de la construction initiale (Figure 4). L'établissement d'un bon point de contact à ce stade n'a qu'une importance limitée car il sera atteint lors de la mise en place de la restauration indirecte définitive.

Le détail le plus important est d'enlever tout flash matériel pour éviter les problèmes parodontaux. Vous pouvez le faire à l'aide d'un scalpel ou d'une fraise fine.

Si une restauration directe est prévue, le point de contact devra être rétabli à l'aide d'un système de matrice sectionnelle après la réalisation du DME.

La technique a été établie à l'aide de résine composite. Une restauration indirecte adhésive peut être collée directement sur celle-ci à l'aide d'un ciment-résine.

Le concept DME peut également être appliqué avec des restaurations directes à l'amalgame et GIC.

Une radiographie interproximale doit être prise pour vérifier l'adaptation de la restauration aux surplombs et aux défauts avant de placer une restauration indirecte.

Les alternatives à l'OMD comprennent l'allongement chirurgical de la couronne ou l'extrusion orthodontique.

Les deux procédures sont coûteuses et nécessitent des soins multidisciplinaires complexes. Il y a aussi un délai pour le patient.

L'allongement de la couronne a une morbidité chirurgicale et entraîne une perte d'attache. Ce n'est pas toujours possible en raison de complications anatomiques (localisation de la marge, proximité de dents ou d'implants adjacents, furcation, concavités radiculaires). Les antécédents médicaux d'un patient peuvent également limiter cette option.

L'OMD présente certains inconvénients et il est important d'en discuter avec le patient avant de commencer le traitement.

Idéalement, la restauration indirecte doit reposer sur du tissu dentaire sain. Cependant, cela n'est parfois pas possible en fonction de la profondeur de la marge et du matériau utilisé.

La restauration est plus susceptible d'échouer au niveau de la marge la plus profonde. Plus le sceau est bon ici, meilleur est le pronostic. Une restauration directe peut être placée de manière plus prévisible dans des situations difficiles qu'une restauration indirecte.

Les restaurations indirectes postérieures avec DME ont montré une bonne survie dans une étude avec un suivi jusqu'à 12 ans (Bresser et al 2019).

Les preuves actuelles montrent que l'OMD semble être bien toléré par le parodonte lorsqu'il est effectué selon de bonnes normes. Il a été démontré qu'il entraîne très peu ou pas de signes d'inflammation clinique (Safati et Tirlet 2018).

Je réalise régulièrement des DME en partenariat avec mes dentistes référents, et retrouve les mêmes résultats.

Il est important de conseiller aux patients d'utiliser régulièrement des brossettes interdentaires pour garder la restauration propre et le parodonte environnant sain.

Nous avons souvent affaire à des dents avec des marges sous-gingivales nécessitant des soins endodontiques. DME signifie que nous pouvons sauver des dents qui pourraient autrement être considérées comme irrécupérables (Figure 7).

La restauration efficace de ces marges profondes est généralement la partie la plus difficile du traitement et prend le plus de temps clinique.

Le DME est un outil clinique très utile et doit être utilisé en cas de besoin. Les preuves actuelles montrent que les restaurations indirectes avec une élévation profonde de la marge ont un bon taux de survie et conduisent à très peu ou pas de signes d'inflammation clinique.

De nombreux cas présentés sont largement restaurés. Par conséquent, ont naturellement un pronostic à long terme plus réservé. Il est important de discuter des avantages et des risques avec le patient avant le traitement. L'importance des contrôles dentaires réguliers et de l'hygiène bucco-dentaire à l'aide de brossettes interdentaires doit être renforcée.

Magne P et Spreafico RC (2012) Élévation de la marge profonde : un changement de paradigme, Am J Esthetic Dent2 :86-96

Bresser RA, Gerdolle D, van den Heijkant IA, Sluiter-Pouwels LMA, Cune MS et Gresnigt MMM (2019) Évaluation clinique jusqu'à 12 ans de 197 restaurations indirectes partielles avec élévation profonde de la marge dans la région postérieure. J Dent.91 :103227

Sarfati A et Tirlet G (2018) Élévation de la marge profonde versus allongement de la couronne : largeur biologique revisitée. Int J Esthet Dent13(3):334-56

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